关于《亳州市谯城区基本医疗保险工作领导小组关于调整谯城区城镇职工基本医疗保险部分政策的通知》的政策解读

一、文件起草背景的背景是什么？

答：为进一步完善我区职工基本医疗保险政策，保障参保职工合法权益，市医改工作领导小组下发了《亳州市医改工作领导小组关于调整城镇职工基本医疗保险部分政策的通知》（亳医改〔2022〕2号）文件，文件对退休职工在参保缴费、待遇标准、管理服务等方面进一步明确，对相关政策进行了调整优化。为进一步贯彻落实该文件精神，细化、明确相关政策，经研究出台了《亳州市谯城区基本医疗保险工作领导小组关于调整谯城区城镇职工基本医疗保险部分政策的通知》文件。

二、制定文件的意义是什么？

答：为进一步细化《亳州市医改工作领导小组关于调整城镇职工基本医疗保险部分政策的通知》（亳医改〔2022〕2号）文件相关规定，保障政策落地见效，维护参保职工合法权益，确保基金安全运行。

三、文件起草过程是什么？

答：文件根据《亳州市医改工作领导小组关于调整城镇职工基本医疗保险部分政策的通知》（亳医改〔2022〕2号）精神，我局多次召开研讨会，深入企业一线进行了调研，听取了部分企业退休职工、基层干部、人大代表等方面的意见、建议。结合我区实际，经我区基本医疗保险工作领导小组研究后，最终正式下发。

四、此文件的工作目标是什么？

答：对我区城镇职工基本医疗保险部分政策进行调整，进一步完善我区职工基本医疗保险政策，让广大企业退休职工进一步享受医保改革成果。

五、文件的主要内容和注意事项是什么呢？

（一）调整企业退休职工参保缴费政策

具体内容：企业职工按国家规定退休后，累计缴费年限男满30年、女满25年且实际缴费年限满15年的（含在部队参加医疗保险的实际缴费年限），个人及企业不再缴纳基本医疗保险费，可继续享受医疗保险待遇。

说明：累计缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。其中，实际缴费年限我区基本医疗保险制度建立后，实际缴纳职工医保的年限；视同缴费年限为指我区职工基本医疗保险制度实施前国家承认的工龄。

（二）调整灵活就业人员参保缴费政策

具体内容：灵活就业人员按月连续足额缴费3个月后才能享受职工医保待遇。在参保期间，若中断缴费不超过3个月（含3个月）的，自补齐中断缴费后恢复享受职工医保待遇，但中断缴费期间不享受职工医保待遇；中断缴费超过3个月的，视为重新参保缴费，要继续按月连续足额缴费3个月后才能享受职工医保待遇。

说明：灵活就业人员是指无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员等。

（三）调整职工与居民参保状态切换政策

具体内容：连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的职工和居民，因就业状况变化须在职工和居民医保间切换参保关系，可以实现参保状态“无缝衔接”。

1.由职工医保转为居民医保的：若中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可从断缴之日起享受居民医保待遇；若中断缴费时间超过3个月的，自缴费之日起享受居民医保待遇。

2.由居民医保转为职工医保的：若中断缴费时间不超过3个月的，单位和个人（不含灵活就业人员）缴费后即可正常享受职工医保待遇；若中断缴费时间超过3个月的，需再连续缴费3个月后方可享受职工医保待遇，原居民医保待遇不再享受。

（四）调整生育保险待遇享受政策

具体内容：城镇职工连续参加基本医疗保险满10个月后，方可享受生育保险待遇和生育津贴待遇。生育津贴将按月发放至单位账户，领取津贴期间，若单位或个人医保断缴，或未按时足额到账，则次月停发生育津贴且不再补发。

说明：1.生育保险待遇为在三级医院、二级医院、一级医院顺产生育，医疗费用最高报销分别为2000元、1800元和1600元；剖宫产生育，医疗费用最高报销分别为3600元、3000元和2600元。

2.生育津贴待遇为：生育津贴计发标准为用人单位上年度职工月平均工资，正常参保的企业女职工，生育津贴领取标准为顺产5个月工资、剖腹产5.5个月工资；妊娠3个月以上7个月以下流产、引产的1.5个月工资，3个月以下流产或患子宫外孕的1个月工资。

解读人：区医保局党组成员  副局长   沈 军

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