根据工作安排，现将谯城区医保局2025年工作开展情况汇报如下：

一、2025年工作开展情况

（一）医保基金平稳运行

2025年谯城区职工医保基金收入38245万元，基金支出25048万元，基金结余13197万元；城乡居民医保基金收入149902.26万元，基金支出142604.95万元，基金结余7297.31万元。职工、居民医保总体运行平稳，实现医保基金收支平衡、略有结余的目标。

（二）全民参保体系持续巩固

一是参保扩面成果显著。始终将参保扩面作为民生保障的基石，多措并举确保医疗保障网覆盖全民，通过全方位、多渠道的政策宣传与数据共享机制，2025年全区城乡居民基本医疗保险参保人数132.02万人，参保率稳定在96.64%，超额完成了市级下达的参保率稳定在95%以上的目标任务。扎实推进城镇职工基本医疗保险参保工作，全区参保人数达到77356人，较去年同期增加了2131人。二是重点人群保障有力。建立健全与民政、农业农村、公安等部门的数据交换与比对机制，精准落实分类资助参保政策、应保尽保。2025年累计资助特困人员、低保对象、监测人口等困难群体48939人，资助金额达1620.89万元。

（三）多层次保障体系稳健运行

一是基本保障坚实可靠。全面落实重点人群三重保障政策，2025年全区城乡居民医保医疗救助240049人次，医疗救助金额7631.21万元。二是乡村振兴衔接紧密。建立健全因病致贫返贫风险监测预警工作机制。2025年共筛查出居民医保个人自付费用超过3万元的人员2848人，特殊人群个人自付费用超过1.5万元的人员1396人，并及时将信息反馈至农业农村部门，为实施精准帮扶提供了数据支持。三是医疗救助托底有力。严格执行城乡医疗救助政策，按时审核并拨付“一站式”结算及网上办事大厅办理因病致贫困难家庭的依申请医疗救助资金，2025年度依申请救助291人次，271.22万元，有效减轻了困难群众的医疗费用负担。四是慢特病服务提质增效。创新慢性病管理服务，坚持推行“两路三盲”认定模式，2025年门诊慢特病线上申请38190人次，专家审核通过20131人，极大便利了慢性病患者。

（四）医保公共服务模式深度优化

一是服务流程持续简化。推进线上参保登记服务，深入推进医保服务“高效办成一件事”，依托国家医保信息平台和本地政务服务网，开通线上参保登记渠道，实现参保登记“网上办”“掌上办”。群众只需通过手机或电脑登录相关平台，即可完成参保登记、信息变更、缴费查询等业务办理，大大提高了办事效率，减少了群众跑腿次数。二是深化医保支付方式改革。开展居民医保日间病床工作。今年以来，日间病床累计就诊9282人次，医疗费用796.14万元，基金支付总金额615.61万元，报销比77.32%。持续深化医药企业直接结算改革，在谯城区公立基层医疗机构开展医保基金与医药企业直接结算，缩短药品支付链条，提高货款支付效率和药品落地速度。2025年结算25家基层医疗机构药品款6976.82万元。

（五）医保基金监管强力推进

一是开展定点医药机构监督检查。2025年区医保局通过智能监管、现场检查、飞行检查等方式，累计追回(包括拒付、处违约金)医保基金2092.9万元，暂停结算34家，解除协议22家。二是开展基金监管集中宣传月活动。分批组织定点医疗机构开展培训，解读医保基金监管法律法规。联合区级媒体平台转发国家医保局有关欺诈骗保、追溯码采集等信息，动员乡镇街道、医药机构转发，共同营造维护医保基金安全的良好氛围。组织医保法律法规业务培训2场，发放宣传海报2000份。

二、2026年度工作计划

（一）持续提升参保覆盖水平。加强与财政、税务、卫生健康等部门的沟通合作，进一步巩固提高基本医疗保险参保覆盖率，确保全区基本医疗保险参保率稳定在95%以上，困难群众参保率保持100%。

（二）持续优化医保经办服务，增强群众服务满意度。加强医保经办窗口管理，推动“一窗通办”提质增效 优化“互联网+医保”服务，扩大“跨省通办”“一网通办”覆盖范围，及时解决群众诉求，避免群众“少跑路”。加大医保政策宣传力度。深入一线，运用“线上+线下、政策+事例、面上+点上”相结合的方式，多渠道多形式分层分类宣传，贴近群众、准确生动、广泛宣传解读政策，进一步提高宣传的针对性和有效性。

（三）持续提升医保基金监管水平。一是推动事前预警防控，督促各医药机构全面推广应用事前提醒、事前预警功能模块，将监管端口前移，从源头规避医保基金违规使用风险；二是强化事中智能审核，督促经办机构每月运用省平台智能监管子系统筛选上月医疗机构疑点数据，通过初审、申诉、复审、合议、终审等程序后进行事中拒付。三是加强事后监管处置，针对智能审核、日常检查中查实的违规问题，严格落实责任追究与整改闭环管理。一方面，依法依规对违规医药机构实施约谈整改、协议处理违约金、医保支付资格积分等措施；另一方面，建立问题台账，跟踪整改进度，确保整改措施落地见效，同时总结典型违规案例，形成长效监管震慑。

（四）持续深化医保基金与医药企业直接结算改革。一是基层公立医疗机构签订《医药货款委托结算协议》后，在安徽省医药集中采购平台采购的国家组织药品集中带量采购中选产品和国家医保谈判药品，由医保中心按月向医药企业结算；二是每月审核3家配送公司上月给基层公立医疗机构药品（除国采药品外集采品种）配送发票、随货同行单，审核无误后移交财务及时支付。                  

                                                       2026年1月5日