一、工作完成情况

（一）医保基金平稳运行

2025年上半年我区职工医保参保75406人，基金收入15803.82万元，基金支出12034.19万元，基金结余3769.63 万元；城乡居民医保参保1320228人，按年度每人筹资1100元（个人缴费400元，财政补助700元），截至目前实际收入79331.13万元，基金支出73826.85万元，基金结余5504.28万元，医保基金总体运行平稳。

（二）持续推进城乡居民医保缴费工作

全方位、多渠道、广覆盖开展医保政策宣传，提高群众政策知晓率。通过集中培训与个别指导相结合的方式，加强对全区医保经办人员参保缴费业务培训，进一步提升业务水平。建立数据共享机制，与税务、民政、乡村振兴、公安等部门加强数据交换和比对，摸清参保人群底数，精准标识参保人员身份，及时开展信息排查反馈。认真做好学生、老年人、新生儿等特殊人群的参保工作，积极指导群众及时完成参保，确保应保尽保。截至目前，2025年全区城乡居民参保人数132.02万人，参保率96.64%。

（三）落实三重保障政策

一是全面落实分类资助参保政策。截至目前，2025年谯城区累计资助特困人员6232人，低保户39805人，监测人口2902人，共计48939人，资助金额1620.89万元。

二是全面落实脱贫人口三重保障制度。截至目前，特殊人群享受基本医疗保障213552人次，报销金额14283.17万元，大病保险17992人次，报销金额3185.32万元，医疗救助118201人次，报销金额4470.01万元，有效缓解困难群众医保垫付压力。

三是建立健全因病致贫返贫风险监测预警工作机制。截至目前，谯城区共筛查出居民医保个人自付3万元以上人员1067人，特殊人群个人自付费用超过1.5万元（含15000元）人员共计393人，及时将人员反馈至农业农村部门，确保精准识别，防范因病致贫返贫风险。

（四）深化医保支付方式改革

一是开展居民医保日间病床试点。选择14个中医、西医常见病种，在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按照“三规范”（规范专区设置、信息登记、诊疗目录）设立日间病床专区和日间病床床位。“日间病床”试点工作开展以来，破解了“挂床”住院难题，缩短了患者无效住院时间，减轻了患者经济负担，提高了医保基金使用率，提升了医疗机构服务质量。今年以来，日间病床累计就诊3046人次，医疗费用249.21万元，基金支付总金额190.28万元，报销比76.35%。

二是持续深化医药企业直接结算改革。在谯城区公立基层医疗机构开展医保基金与医药企业直接结算，缩短药品支付链条，提高货款支付效率和药品落地速度。截至5月底，结算25家基层医疗机构药品款3184.06万元。

三是持续推进医保支付方式改革落实DIP管理。实施2025年度居民医保基金医共体及DIP资金双预算管理，按序时进度核对市局下发的DIP数据，拨付医共体及DIP资金，全区1-4月DIP医保资金支付13838.60万元。

（五）提升医保经办服务

一是不断提升基层经办服务水平。依托乡镇(街道)医保办、村（社区）医保站,全力构建“15分钟医保便民服务圈”,由基层医保工作人员受理下沉的医保业务，实现便民服务“一站式”办理，提高医保经办管理服务可及性,切实让参保群众在家门口就能享受优质高效的医保公共服务。

二是做好慢特病线上申请认定工作。创新慢性病认定“两路三盲”模式，开通重点人群慢性病鉴定“绿色通道”，实现“免申即享”“即申即享”“线上即办”等特殊的慢性病认定政策，确保病种标注齐全、待遇保障到位。截至目前,全区门诊慢性病线上申请17726人次，专家审核通过9213人。

三是医保服务协议实现线上签约。依托全市统一的医保线上签约服务平台，对符合签约条件的医药机构签署医保电子协议。2025年度累计“线上签约”805家医药机构医保服务协议，其中定点零售药店459家、定点医疗机构346家。

（六）加强医保基金监管

一是开展基金监管集中宣传月活动。分批组织定点医疗机构开展培训，解读医保基金监管法律法规。制作倡议书，呼吁广大参保群众携起手来，关注医保、支持医保、监督医保，共同筑起“不敢骗、不能骗、不想骗”的坚固防线，联合区级媒体平台转发国家医保局有关欺诈骗保、追溯码采集等信息，动员乡镇街道、医药机构转发，共同营造维护医保基金安全的良好氛围。宣传月期间张贴宣传横幅794条，组织医保法律法规业务培训2场，发放宣传海报2000份。

二是开展定点医药机构监督检查。通过智能监管、现场检查等方式，累计追回(包括拒付、处违约金、行政处罚)医保基金497.86万元，约谈相关单位32家次，暂停结算2家，解除协议3家。

二、下一步工作计划

（一）强化为民导向，提升服务温度。一是加强医保经办窗口管理。推行“微笑服务”“一次性告知”制度。设立“办不成事”反映窗口， 优化“互联网+医保”服务，扩大“跨省通办”“一网通办”覆盖范围，及时解决群众诉求，避免群众“少跑路”。二是医保政策宣传加大力度。利用各类媒体，深入一线运用“线上+线下、政策+事例、面上+点上”相结合的方式，多渠道多形式分层分类宣传，贴近群众、准确生动、广泛宣传解读，引导农村低收入人口、基层组织、社会各界深入了解政策、支持改革，进一步提高宣传的针对性和有效性。

（二）持续提升医保行风建设。一是加大业务培训，提升专业能力。在刚刚落幕的全市医保经办系统业务技能练兵比武大赛中谯城区医保经办队伍获得团队一等奖、4名优秀选手被授予全市“医保知识通”称号，向全市人民展现了谯城医保形象。作为医保经办部门，要进一步加强练兵比武成果转化，提升医保经办人员政治素质、业务素养和服务能力，培育更多“医保知识通”“业务一口清”的高素质医保经办人员。二是聚焦重点工作，着力提升工作实效。坚定不移推进医保改革，进一步完善多层次医疗保障体系建设，持续提升经办服务水平，加强医保基金运行管理，健全医保基金监管体系，深化医保支付方式改革，全面推动医疗保障事业高质量发展。

（三）全力落实全民医保目标。进一步落实参保扩面目标，多措并举推动居民参保，确保征缴工作有的放矢、顺利开展。加强与财政、卫生健康、税务等部门的沟通合作，进一步巩固提高基本医疗保险参保覆盖率。

（四）加强医保基金监管。加强对定点医药机构的监管，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”，确保医保基金安全平稳运行。运用智能监管系统，加强智能监管规则库建设，进行线上审核监管，确保医保基金安全使用。加强事前提醒、事前预警工作，监管工作前移，提高管理服务水平和基金监管效率。

（五）推进DIP支付方式改革。持续推进多元医保支付方式改革，优化居民医保基金医共体总额预算管理，协同实施区内住院病例按病种分值付费管理DIP预算管理，推进医保基金“双预算”支付管理。

2025年6月17日