2024年谯城区医保局工作总结和2025年工作谋划

一、2024年工作总结

（一）党建引领医保，共谋和谐发展

1.切实强化机关党建工作。严格规范党内政治生活，认真落实“三会一课”、主题党日等组织生活制度，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十届三中全会精神等，树立“党要管党、从严治党”鲜明政治导向。抓牢抓实意识形态管理。健全工作机制，加强宣传教育和网络安全，确保干部队伍信念坚定、旗帜鲜明。共开展理论学习中心组学习12次，专题研讨6次。

2.持续加强党风廉政建设。开展每月观看警示教育片、不定期个别同志提醒谈话和集中主体谈话等活动。共开展个人谈话20人次，集体谈话171人次。结合党纪学习教育、群众身边不正之风和腐败问题集中整治活动，坚持以案为鉴开展警示教育，严格落实公示公开制度。

3.扎实开展“作风建设整顿年”行动。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，系统学习习近平总书记关于作风建设的重要论述。大力推进作风建设，扎实开展“我向医保吐吐槽”开门纳谏活动，围绕政策咨询、问题诉求、意见建议等内容，着力解决医疗保障领域事关群众切身利益问题。

（二）推动全民参保，筑牢医保屏障

1.2024年谯城区城乡居民参保人数为134.2万人，参保率97.3%。谯城区职工医疗保险参保7.4万人。做好资助参保工作，全面落实分类资助参保政策。全区脱贫人口54586人实现应保尽保，监测对象1935人参保全覆盖。2024年谯城区累计资助特困人员5901人，低保户36546人，监测人口1935人，共计44382人，资助金额1430.475万元。

2.城乡居民医保基金收入137371.41万元，基金支出115357.59万元，基金结余220138.15万元。职工医基金收入35107.9万元，基金支出 21545.2万元，基金结余13562.7万元。

3.执行“基本医保、大病保险、医疗救助”三重医疗保障政策及“倾斜救助”一站式结算。2024年一站式救助9617.20万元；依申请救助 850人次，救助资金 840.94万元。建立健全因病致贫返贫风险监测预警工作机制。截至目前，谯城区共筛查出居民医保个人自付1万元以上人员15655人。

（三）深化医保改革，增进民生福祉

1.持续推进医保支付方式改革，优化居民医保基金医共体总额预算管理，协同实施区内住院病例按病种分值付费管理DIP预算管理，实行医保基金“双预算”支付管理，持续落实医保支付方式改革相关工作任务。实施2024年度居民医保基金医共体及DIP资金双预算管理，按序时进度核对市局下发的DIP数据，拨付医共体及DIP资金，常态化指导医共体牵头医院及住院医疗机构开展运行分析。

2.开展居民医保日间病床试点。今年以来，日间病床累计就诊15781人次，医疗费用1415.46万元，基金支付总金额1113.23万元，报销比78.65%。

3.深化医药企业直接结算改革。在谯城区公立基层医疗机构开展医保基金与医药企业直接结算改革试点，缩短药品支付链条，提高货款支付效率和药品落地速度，截至目前，结算25家基层医疗机构药品款9967.36万元。

（四）推进信息化建设，开启数智服务

大力推进“互联网＋医保”服务，全面普及医保电子凭证推广应用，实现了医保服务“从卡到码”再到“刷脸结算”的飞速转变。截至目前，谯城区医保电子凭证使用率60.26%。2024年共为定点医药机构和村室配置170台刷脸机，全区60家定点医药机构实现“刷脸就医”，切实增强群众就医购药的便捷感。

（五）优化经办服务，方便群众办事

1.“一窗”通办。谯城区政务服务中心医保业务共开设了5个综合服务窗口，方便群众现场办理业务。办事窗口实行综合办理，一窗通办，材料符合的只跑一次，材料不全的一次性告知，实现了参保登记、信息变更、零星报销、转诊备案等37项医保政务服务事项“一窗”通办。

2.业务下沉。在乡村医保服务体系的基础上，建立健全覆盖村组的医保服务网格员队伍，实现了“区有大厅、乡镇有窗口、村有柜台、组有网格员”的四级基层医保服务网络，全区3903个自然村、社区共有网格员2620人。通过实施四级网格员服务，做到横向到边，纵向到底，实现医保服务全覆盖，有效提升群众的幸福感、获得感。

3.线上申请。打破以往鉴定的常规模式，通过全面运用互联网技术，患者可以就地申报、随时申报。认定采取“两路三盲”模式，按照“实事求是、尽快办理”的原则，切实保障重点人群慢特病患者及时享受待遇。截至2024年11月底,谯城区累计办理门诊慢性病申请认定16801人次。

    （六）抓好协议管理，强化基金监管

1.规范开展医药机构定点准入及变更管理，对新纳入定点的医药机构，即时网签医保服务协议，及时享受结算服务。依托全市统一的医保线上签约服务平台，对符合签约条件的医药机构签署医保电子协议。2024年度累计“线上签约”508家零售药店和345家医疗机构共853家医药机构医保服务协议。

2.通过智能监管、现场检查等方式，累计追回(包括拒付、处违约金、行政处罚)医保基金529.58万元，约谈相关单位377家次，暂停结算6家，移交卫健案件线索5起，移交公安机关案件1起。

二、存在的突出问题

1.医保经办服务人员力量薄弱，基层医保经办队伍进一步有待加强。目前医保经办业务量较大，医保中心人员力量薄弱，专业人才匮乏，难以满足新形势下医保经办服务工作需要。全区医保站无独立编制，经办人员多数身兼数职，按照省局要求，28项医保服务事项应全部下沉至乡镇医保站、村医保办，由于人员流动，导致医保业务工作开展难度较大。

2.监管力量薄弱。全区协议医药机构800多家，点多面广，监管难度大。基金监管涉及的医学、药学、财务、大数据等多个专业的人员明显不足，专业人才匮乏。

三、2025年工作计划

（一）全力推进全民医保。合理设定参保扩面目标，建立信息协同机制，构建全民参保一张网工作机制，精准推进参保扩面工作。坚持应保尽保、保障基本，在巩固拓展参保成果的同时，加快推进基本保障覆盖全民。

（二）加强医保基金监管。加强对定点医药机构的监管，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”，确保医保基金安全平稳运行。运用智能监管系统，加强智能监管规则库建设，进行线上审核监管，确保医保基金安全使用。加强事前提醒、事前预警工作，监管工作前移，提高管理服务水平和基金监管效率。

（三）推进DIP支付方式改革。持续推进多元医保支付方式改革，优化居民医保基金医共体总额预算管理，协同实施区内住院病例按病种分值付费管理DIP预算管理，推进医保基金“双预算”支付管理。

（四）推动医保信息化建设。拓展“互联网+医保”服务范围，实现更多医保业务线上办理。积极推进和拓宽医保电子凭证的普及和应用，为参保群众提供便捷、高效的医保服务，推动医保信息化建设再上新台阶。

                          2024年12月20日