关于规范谯城区医药机构医疗保障

定点准入的通知

各医药机构、商业保险经办机构，局二级机构、各股室：

为加强和规范医药机构医疗保障定点准入管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《安徽省医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）》及《安徽省医疗保障局关于印发安徽省定点医药机构医疗保障服务协议范本(2024年版)的通知》等文件规定，制定我区医药机构医疗保障定点准入相关规定。

一、申请医疗保障定点基本条件

（一）医疗机构申请医疗保障定点基本条件：

取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

1.正式运营至少3个月；

2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

6.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

（二）零售药店申请医疗保障定点基本条件：

 取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

1.在注册地址正式经营至少3个月；

2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

二、不予受理定点的情形

（一）医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

3.未依法履行行政处罚责任的；

4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

9.法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二） 零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1.未依法履行行政处罚责任的；

2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

4.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

7.法律法规规定的其他不予受理的情形。

三、申请医疗保障定点基本材料

（一）医疗机构申请定点基本材料

1.定点医疗机构申请表；

2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

6.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

（二）零售药店申请定点基本材料

1.定点零售药店申请表；

2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

6.与医保有关的信息系统相关材料；

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

8.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

四、申报材料受理方式及受理地点

1．线下办理：

（1）亳州市谯城区政务服务中心，地址：亳州市谯城区花戏楼路S3-107号，咨询电话：5996193；

（2）亳州市谯城区医疗保障局医保服务室302，地址：亳州市谯城区魏武大道838号，咨询电话：5996190。

2.线上办理：可通过亳州网上办事大厅线上办理。

五、受理时间

8:00-12:00,14:30-17:30(节假日、公休日除外)

六、受理部门

亳州市谯城区医疗保障综合服务管理中心

七、办理时限

自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医药机构补充材料时间不计入评估期限。

医药机构向区医保中心提出定点申请，医保中心即时受理，对提交申请资料的完整性、真实性、有效性进行核实。材料不齐全或不符合规定的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性书面告知医药机构申请人需要补正的全部材料，组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估合格的，应将其纳入拟签订协议医药机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，告知其原因，提出整改建议。

                        2025年4月16日