今年以来，谯城区医疗保障局始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在区委、区政府的坚强领导和市局的精心指导下,以全面深化改革为抓手，切实保障和改善民生，大力提升医疗保障服务能力，获评省级智慧医保管理服务示范点，在亳州市医疗保障经办服务练兵比武大赛中荣获团体二等奖。现将2023年度工作总结汇报如下:

一、坚持党建引领，全力打造新时代医保铁军

一是强化政治引领。深入学习贯彻党的二十大精神，深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，通过党组理论学习中心组学习、全体人员例会、党支部“三会一课”、“一月一课一片一实践”、主题党日活动等形式，深入学习党的二十大报告、党章、《习近平新时代中国特色社会主义思想专题摘编》等主题教育指定内容，通过集体学、贯通学、研讨学，教育引导机关全体人员讲政治、顾大局、有干劲，全体人员政治素质进一步提升，干事创业的氛围日渐浓厚。今年以来，共开展中心组学习13次，围绕业务开展研讨7次，班子成员及部门负责人均参与了讨论。开展党组织书记讲党课8次，开展主题党日12次。

二是加强党风廉政教育。组织全体人员认真学习习近平总书记关于党风廉政建设、廉洁文化建设等重要论述以及《安徽省医疗保障局关于开展医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动的通知》；学习医保基金监管领域违纪违法典型案例、集中观看警示教育片等，用“身边事”教育“身边人”，通过开展廉洁文化建设学习，强化警示震撼，促进形成以廉为荣、以贪为耻的良好氛围。今年以来，共观看警示教育片11部，局班子成员落实集体谈话3次，个人廉政谈话29人次。

三是扎实推进作风建设。按照区委要求，积极开展“思想大解放、环境大优化、能力大提升、作风大转变、工作大落实”和“六破六立”专题研讨，全体党员开展“三问”交流研讨，谈体会、查不足、促整改，作风效能进一步优化。

四是认真开展调研走访。积极开展“医保问题清醒人”调研走访活动，局班子成员及调研组人员通过实地走访两定医药机构、乡镇医保办、村医保站和村卫生室，采取发放调研问卷、实地走访、开展座谈等方式，共收集问题1400余条，意见建议1000余条。经整合梳理，有效问题共11个。针对基层反映的问题，如建议向基层开放参保缴费信息更新事项、提高居民门诊报销限额、取消慢性病本、开通居民慢性病认定网上申办等问题，能做好现场解释或需进一步改进或正在进行研究改进的的，调研人员均已当场向调研对象作了解释，均表示理解。对于现场不能解决的，局党组及时进行了研究，对有关工作流程进行了优化。

二、贯彻新发展理念，推进医保各项工作提质增效

（一）医保基金运行平稳

2023年全区城乡居民医保基金收入13.81亿元，全区城乡居民基金支出11.93亿元，占筹资总额的86.38%。2023年1-11月，全区职工医保收入34008.68万元，职工医保支出22681.42万元，占同期基金征缴额的66.69%，医保基金运行整体平稳。

（二）全民参保扩面提质

通过完善政策,优化服务,打通系统,夯实责任,持续推进参保扩面提质。全方位、多渠道、广覆盖开展医保政策宣传，提高群众政策知晓率，让广大参保群众及时了解医保新政,享受医保“红利”。建立数据共享机制，与税务、民政、乡村振兴、公安等部门加强数据交换和比对，摸清参保人群底数，精准标识参保人员身份，积极指导群众及时完成参保，确保应保尽保。2023年谯城区城乡居民参保人数为137.50万人，参保率97.3%。谯城区职工医疗保险参保7.2万余人。

（三）医保信息化建设推深落实

1.加强医保电子凭证推广应用。全区二级及以上8家定点医疗机构实现医保电子凭证全流程应用，全区60家定点医药机构实现“刷脸就医”，切实增强群众就医购药的便捷感。截至目前，全区医保电子凭证激活率77.41%，使用率55.08%，全区定点医疗机构共安装刷脸结算设备110台。

2.医保服务协议实现线上签约。依托全市统一的医保服务“e签宝”平台公有云电子合同服务系统，2023年度累计“线上签约”459家零售药店和339家医疗机构医保服务协议，方便企业办事。

（四）医保精准衔接乡村振兴

1.全员参保，做好保障衔接。全面落实分类资助参保政策。全区脱贫人口55343人实现应保尽保，监测对象5463人参保全覆盖。截至11月底，2023年谯城区累计资助特困人员6478人，低保户37523人，监测人口5260人，资助金额1480.54万元。

2.聚焦规范管理，做好政策衔接。建立健全因病致贫返贫风险监测预警工作机制。截至2023年11月，谯城区共筛查出居民医保个人自付1万元以上人员14837人。落实脱贫人口三重保障政策。截至11月底，特殊人群享受基本医疗保障420341人次，报销金额28767.31万元，大病保险38705人次，报销金额7294.26万元，医疗救助214549人次，报销金额8471.65万元。

（五）医保支付方式改革全面推进

    1.DIP支付方式改革有序推进。自2023年7月1日起，在医共体2023年度预算管理基础上，结合市医保局区域点数法总额预算和按病种分值付费管理（即“DIP”付费）政策，按月核算、拨付医共体及DIP相关资金。

2.医保直接结算药品货款稳步实施。在谯城区公立基层医疗机构开展医保基金与医药企业直接结算改革，缩短药品支付链条，提高货款支付效率和药品落地速度。截至11月底，结算25家基层医疗机构药品款9425万余元。

3.“日间病床”试点成果显著。选择14个中医、西医常见病种，在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按照“三规范”（规范专区设置、信息登记、诊疗目录）设立日间病床专区和日间病床床位。“日间病床”试点工作开展以来，破解了“挂床”住院难题，缩短了患者无效住院时间，减轻了患者经济负担，提高了医保基金使用率，提升了医疗机构服务质量。今年以来，日间病床累计就诊15874人次，医疗费用1502万余元，基金支付总金额1235万余元，报销比82.26%。有效降低了住院次均费用，减轻患者负担。

4.慢性病按人头付费取得实效。谯城区通过合理干预将高血压、糖尿病控制在初期阶段，引导医疗机构从“控费用”向“控成本”转变。目前已在全区25家试点单位开展，共有78806人纳入试点管理，2023年度慢性病管理预算资金2.82亿元，取得了良好的预期效果。

（六）医保经办服务提标升级

1.医保政策宣传加大力度。依托医保服务下基层“春暖行动”“秋爽行动”、“民声呼应·暖心走访”“基金监管集中宣传月”等形式，开展医保政策宣传进乡镇（街道）、村（社区）、学校。同时创新宣传方式，实现“线上扫码‘秒’知政策”。手机用户可通过“扫码知医保”二维码进入服务界面，全面了解城镇职工、城乡居民医保政策和经办服务流程。

2.医保经办服务下沉基层。依托乡镇(街道)医保办、村（社区）医保站,全力构建“15分钟医保便民服务圈”,由基层医保工作人员受理下沉的医保业务，实现便民服务“一站式”办理，提高医保经办管理服务可及性,切实让参保群众在家门口就能享受优质高效的医保公共服务。谯城区成功打造5个基层医保示范点：医保中心服务窗口示范点、薛阁基层医保示范点、马原社区基层医保服务站示范点，古井镇基层医保示范点，古井镇后老家村基层医保服务站示范点。其中十八里镇医疗保障办公室获评2022年度省级医疗保障基层服务示范点。

3.服务窗口标准化。将医保标准化经办服务与信息网络有机结合，在自助终端实现医保经办服务事项即时办理，推动医保经办业务向“马上办、网上办、就近办、一次办”转变。实现28项医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。今年以来，医保服务大厅接待来访群众1.9万人次，办理事项1.9万件。

（七）医保基金监管提升增效

1.发动社会力量，守护基金安全。我局从人大代表、政协委员以及社会各界代表中聘请15名医保基金社会监督员，为我区医保基金监管注入新的力量。通过召开座谈会，向他们宣传医保政策、基金监管法律法规，通报最新基金监管形势和典型案例，听取他们对医保基金监管的意见建议。同时不定期邀请医保基金社会监督员一并参与现场监督检查，持续提升监督检查工作的透明度。

2.创新监管方式，实施信用管理。通过建立信用档案、开展信用评级等方式，激励定点医药机构自觉遵守医保政策，提高基金使用效率。针对医保政策执行较差的定点医药机构开展有针对性的培训，内容涵盖医保法律法规、政策规定及现场检查的真实“演练”，从而推动各定点医药机构严格执行医保政策规定，从根源上减少医保违规行为的发生。

3.推进智能监控，提高监管效能。依托省、市两路智能监控系统，对定点医药机构的诊疗行为、药品使用等情况进行实时监控和分析，做到事前分析、事中提醒、事后推送，达到全时空、全维度监管，从而及时发现和纠正违规行为，提高监管效能。2023年，我局通过省智能监控系统共向定点医药机构推送数据2.9万条，追回违规医保资金9万余元。市智能监控系统共推送疑点数据3.6万条，已追回违规医保基金10万余元。2023年全区通过国家飞检、县区交叉互查、现场检查、“挂床住院”专项整治、自查自纠、智能监管等方式，追回或拒付医保资金2632.76万元，暂停医保结算关系12家， 解除医保协议1家，移交高新区市场局案件2起，谯城公安分局案件1起。

二、2024年工作谋划  

（一）全力落实全民医保目标。进一步落实参保扩面目标，依法依规强化职工参保，多措并举推动居民参保，确保征缴工作有的放矢、顺利开展。加强与财政、卫生健康、税务等部门的沟通合作，确保如期完成征缴目标任务，不断提升医保基金保障能力和抗风险能力，进一步巩固提高基本医疗保险参保覆盖率。

（二）不断强化日间病床管理。进一步完善“日间病床”制度，严把收治准入标准，科学设置监测指标，每月对日间病床病例数、住院病例数、普通门诊人次等指标与同期数据进行对比、占比情况分析，将监测结果与基金拨付挂钩，进一步规范诊疗行为，控制费用不合理增长。

(三)加快推进医保信息化进程。继续加大推广医保电子凭证应用，推行“刷脸就医”。提升档案管理智能，探索打通医保业务系统与电子档案系统。

（四）着力规范两定机构医保协议管理。持续推进医药机构医保定点准入及医保信息变更管理，规范开展定点医药机构评估验收。开展全区定点医药机构2024年度医疗保障定点医药机构综合评价暨协议考核，并进行协议准入退出动态管理。

（五）全面提升医保基金监管效能。以守护医保基金安全为宗旨使命，以开展医保基金监管领域廉洁文化建设为抓手，依托省、市智能监管平台，不断健全完善基金监管体制机制，逐步完善日常巡查、专项检查、交叉互查等监督制度，加大打击欺诈骗保宣传力度，提高公众对医保基金的认识，加大对医保违法违规行为的查处力度，筑牢基金监管防线，坚决守护好人民群众的救命钱、看病钱。

                                                                                                                                       2024年1月