谯医保中心〔2024〕6号

关于对亳州市人民医院重症医学领域专项整治现场检查发现问题的处理通报

亳州市人民医院：

按照《安徽省医疗保障局关于开展重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治行动的通知》要求，市医保局在第三方监管力量配合下成立专项检查组，于2024年3月10日,对亳州市人民医院重症医学领域2023年1月1日—2023年12月31日医保政策执行情况开展专项整治现场检查，发现亳州市人民医院存在医保违规问题。现将存在问题及处理情况通报如下：

一、存在问题

(一)超标准收费

1.该院违反《亳州市医疗服务价格项目目录（2022版）》（以下简称《项目目录》）》“危重病人抢救”计价按“日”收费规定，收取“危重病人抢救”费一日超1次以上，计10条，涉及违规医保基金2578.57元。

2.该院违反《项目目录》“危重病人抢救”项目内涵“指因病情变化需要，由医师负责组织的抢救进行抢救。负责医师不离开现场，采取紧急救治措施，迅速开放必要的通道，严密监测生命体征，神志等，观察和记录患者出入量，及时完成各种治疗，护理，根据患者病情需要组织院内外会诊。适时对患者进行健康教育及心理护理，填写病危或病重通知单，并向家属交代患者病情，做好抢救记录”规定，行“危重病人抢救”时，病历资料中抢救记录内容未达到抢救要求，计151条，涉及违规医保基金140443.44元。

3.该院违反《项目目录》“持续呼吸功能检测”项目内涵“含潮气量、气道压力、顺应性、压力容积、Pol、最大吸气压”规定，行“持续呼吸功能检测”时，病历资料中机械通气治疗医嘱和监测记录单上只有潮气量、气道压力，计93289条，涉及违规医保基金318428.76元。

4.该院违反《项目目录》“左心功能测定”计价说明“单项测定每项10元”规定，行“左心功能测定”时，报告单上只有射血分数（EF），收取72元/次，计394条，涉及违规医保基金19355.5元。

5.该院行“室壁运动分析”时，报告单上记录不完整，缺少必要的室壁分析数据，如：心室收缩时室壁的厚度，舒张时室壁的厚度等测量数据，不符合此项收费标准，计356条，涉及违规医保基金11259.41元。

6.该院违反《项目目录》“经胃镜特殊治疗”计价说明“每增加一个息肉或出血点收150元”规定，行“经胃镜特殊治疗”时，第二个及以上息肉或出血点按240元/次收费，计4条，涉及违规医保基金298.14元。

7.该院违反《项目目录》“快速石蜡切片检查与诊断”计价说明“每加送一次，加收80元”规定，行“快速石蜡切片检查与诊断”时，每加送一次按240元/次收费，计8条，涉及违规医保基金932.62元。

8.该院违反《项目目录》“浅表器官彩色多普勒超声检查”计价说明“同时检查两个部位以上的，第二个部位起减半”收费规定，行“浅表器官彩色多普勒超声检查”时，检查两个部位或以上的仍按90元全价收费，计15条，涉及违规医保基金526.37元。

（二）重复收费

9.该院违反《项目目录》“危重病人抢救”措施为心肺复苏、开放气道，气管插管等规定，行“危重病人抢救”时，又重复收取“心肺复苏术”费，计95条，涉及违规医保基金10236.35元。

10.该院违反《项目目录》“颅内动静脉畸形切除术”项目内涵“含血肿清除、小于4cm动静脉畸形切除”规定，行“颅内动静脉畸形切除术”，又重复收取“颅内血肿清除术”费，计1条，涉及违规医保基金1193.77元。

(三)过度诊疗

11.该院违反诊疗规范及《项目目录》规定，行“血气分析”时，同时将“氯测定”、“钙测定”、“钾测定”、“钠测定”、“红细胞比积测定(HCT)”等组合收费，计14663条，涉及违规医保基金41722.44元。

12.该院违反诊疗规范及《项目目录》规定，收取“糖化血红蛋白测定”每月超1次，计10条，涉及违规医保基金563.8元。

以上问题涉及违规医保基金共计547539.17元。

二、处理情况

根据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》等有关规定，处理如下：

（一）追回该院违规医保基金547539.17元。重复收费、超标准处违规费用10%的违约金，计50525.29元；对过度诊疗处违规费用20%的违约金，计8457.25元。合计606521.71元。限一周内返还至市医保专用基金账户（账户名称：亳州市财政局社保基金，开户行：中国银行亳州希夷支行，账号：181209477349VACZ003）。

（二）约谈该院主要负责人，并扣减亳州市人民医院医生艾辉、李博文、韩若东、王陡、李根、杨金连、钱贝丽、张贺医保医师管理积分各2分。

（三）责令该院对上述违规问题进行全面整改，自查自纠，举一反三，规范诊疗行为，合理收费，建章立制。

（四）上述违规问题建议由市医保局通报市卫健委及驻市卫健委纪检监察组。