谯医保中心〔2024〕7号

关于对亳州市中医院重症医学领域专项

整治现场检查发现问题的处理通报

亳州市中医院：

按照《安徽省医疗保障局关于开展重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治行动的通知》要求，市医保局在第三方监管力量配合下成立专项检查组，于2024年3月11日,对亳州市中医院重症医学领域2023年1月1日—2023年12月31日医保政策执行情况开展专项整治现场检查，发现亳州市中医院存在医保违规问题。现将存在问题及处理情况通报如下：

一、存在问题

(一)超标准收费

1.该院违反《亳州市医疗服务价格项目目录（2022版）》（以下简称《项目目录》）》“床位费计入不计出”收费规定，收取“床位费”超实际住院天数，计12条，涉及违规医保基金318.19元。

2.该院违反《项目目录》“危重病人抢救”计价按“日”收费规定，收取“危重病人抢救”费一日超1次以上，计25条，涉及违规医保基金6752.81元。

3.该院违反《项目目录》“持续呼吸功能检测”项目内涵“含潮气量、气道压力、顺应性、压力容积、Pol、最大吸气压”规定，行“持续呼吸功能检测”时，病历资料中无相关监测内容记录，计991条，涉及违规医保基金60748.33元。

4.该院违反《项目目录》“左心功能测定”计价说明“单项测定每项10元”规定，行“左心功能测定”时，报告单上只有射血分数（EF）、短轴缩短率（FS），收取72元/次，计171条，涉及违规医保基金6333.13元。

5.该院行“室壁运动分析”时，报告单上记录不完整，缺少必要的室壁分析数据，如：心室收缩时室壁的厚度，舒张时室壁的厚度等测量数据，不符合此项收费标准，计171条，涉及违规医保基金4404.53元。

（二）重复收费

6.该院违反《项目目录》“危重病人抢救”措施为心肺复苏、开放气道，气管插管等规定，行“危重病人抢救”时，又重复收取“心肺复苏术”费，计25条，涉及违规医保基金2229.14元。

(三)过度诊疗

7.该院违反诊疗规范及《项目目录》规定，行“血气分析”时，同时将“氯测定”、“钙测定”、“钾测定”、“钠测定”、“红细胞比积测定(HCT)”等组合收费，计10605条，涉及违规医保基金22179.49元。

以上问题涉及违规医保基金共计102965.62元。

二、处理情况

根据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》等有关规定，处理如下：

（一）追回该院违规医保基金102965.62元。重复收费、超标准处违规费用10%的违约金，计8078.61元；对过度诊疗处违规费用20%的违约金，计4435.90元。合计115480.13元。限一周内返还至市医保专用基金账户（账户名称：亳州市财政局社保基金，开户行：中国银行亳州希夷支行，账号：181209477349VACZ003）。

（二）由谯城区医保局约谈该院主要负责人，并扣减亳州市中医院医生莫琼、苗露、李培恒、张凯、张可医保医师管理积分各2分。

（三）责令该院对上述违规问题进行全面整改，自查自纠，举一反三，规范诊疗行为，合理收费，建章立制。

（四）上述违规问题建议由市医保局通报市卫健委及驻市卫健委纪检监察组。