谯城区医保局关于2023年法治政府建设

情况的报告

区委、区政府：

一、上一年度法治政府建设的主要举措和成效；

（一）深入学习贯彻习近平法治思想、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责、加强法治政府建设等情况；

一是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，落实党政主要负责人法治政府建设第一责任人职责。将法治政府建设摆在全局工作的重要位置，充分发挥局党组在推进法治建设中的领导核心作用。二是落实党员干部学法用法制度。依托“三会一课”、党组理论学习中心组学习会和专题学习会等，深入开展法治宣传教育，弘扬宪法精神，将普法与法治政府建设相结合，切实加强医疗保障系统自身法治建设。三是开展法治宣传。结合医保政策宣传、主题党日、医保基金监管集中宣传月等，开展送法进基层、进企业等活动。依托亳州市医保服务能力提升“e”站平台，加强两定医药机构对相关法律法规的学习培训和测试，构建良好的医保政策普法与学法氛围。

（二）推进政府机构职能优化、推进“放管服”改革、优化法治化营商环境等情况；

    一是畅通跨省异地就医备案，群众直接结算“少跑路”。参保群众申请异地就医备案时，可直接备案到就医地市或直辖市等，并可在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院费用跨省直接结算服务。参保人员跨省异地就医时，在就医地的跨省联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证可直接进行结算。二是实行慢特病认定“随申随鉴”，持续推动门诊慢性病病种线上申报。参保群众可随时通过“安徽医保公共服务”微信小程序等渠道，自行申报门诊慢特病病种，或由其家人操作线上代为办理，实现“一次办”“掌上办”。三是提升医保公共服务温度，完善基础设施设备，办事大厅设有导询服务区、自助服务区、便民服务区、休息等候区、智能监控室等五个功能区。对老年群体、残疾人、退役军人等特殊群众建立绿色通道并提供帮代办服务，同时在大厅设置了休息区,提供免费饮用水、笔、老花镜、医疗箱等基础设施,提升大厅办事舒适度。2023年，我局获评省级智慧医保管理服务示范点。

（三）完善依法行政制度和决策制度等情况；

一是坚持依法科学民主决策，按照“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”和“三重一大”决策制度有关要求实行民主科学决策，在深入调查研究、广泛听取意见和充分论证的基础上，经局党组集体讨论决定，形成有效的议事决策机制。同时聘请并充分发挥法律顾问作用，参与重大决策和合法性审查，强化决策法治化保障。二是持续规范行政执法行为，完善行政执法体制机制，明确行政执法主体资格，依法开展打击欺诈骗保违法行为。三是贯彻执行政府信息公开制度，对于机构信息、政策文件、工作信息、行政执法、公共服务等栏目的信息做到及时更新。

（四）严格规范公正文明执法情况；

加强协议管理，依法依规开展日常核查，实现对全区内两定机构年度核查全覆盖。2023年通过对协议医药机构现场检查及数据审核，谯城区共追回或拒付医保基金2632.76万元，暂停医保结算关系12家，解除医保协议1家，移交相关部门案件3起。

1. 依法处置突发事件、提供公共法律服务和化解社会矛盾纠纷等情况；

   1.2023年，我局结合医保基金监管集中宣传月广泛开展医保普法活动。一是全区25个乡镇医保办、349家医疗机构、398家定点药店及医保中心、商保经办机构上下联动、点面结合同步开展宣传。宣传月期间我区各乡镇、定点医药机构悬挂宣传横幅1000余幅、宣传海报3600张、宣传彩页4000余张。二是开展文艺汇演，4月15日下午在魏武广场开展文艺汇演活动，同时开展集中宣传、义诊、政策咨询，接待群众200余人，并将文艺汇演节目进行录制，上报市局通过电视台、各乡镇（街道）、行政村进行宣传。

   2.健全依法化解纠纷机制，做好举报投诉办理工作。立足于持续性解决群众诉求，切实回应群众关切，拓宽矛盾纠纷化解渠道，更好地改善医保服务质量。截至目前，共办理市长热线430件，办结率100%。

   （六）规范行政权力制约监督情况；

进一步完善行政执法决策操作规范，将日常行政检查执法工作、“三重一大”集体决策与行政决策机制相结合，对依法做出的重大行政处理决定、重要事项、干部任免、人事调动、大额资金使用事项等进行集体研究，推进行政决策科学化、民主化、法治化，健全行政决策机制。同时加大现场检查、专项检查、市长热线投诉等的核查力度，每年度对定点医药机构开展年度综合评价，进行考核打分，有效促进了全区医疗机构规范管理，有力保证了医保基金平稳运行。

1. 强化法治政府建设保障情况。

    强化组织领导。根据人事变动和工作需要及时调整法治工作领导小组，建立主要负责人牵头，有关科室分工落实的协调机制，把法治政府建设纳入年度工作计划。

    加强执法培训和法治宣传。强化领导干部带头学法守法用法和年度述职述法工作，积极参加行政执法人员培训。抓好“谁执法谁普法”责任制落实，加强宪法、医保法律法规等宣传工作。

二、上一年度法治政府建设存在的不足和原因；

（一）医保基金监管队伍薄弱。监管对象点多面广，监管队伍仅7人，现有的监管力量远不能满足全区当前医保基金监管工作的需求。医保基金监管工作专业性强，而过度诊疗、虚假收费、串换项目等违规现象渐呈隐蔽化、专业化特征，所需的医学、财务、大数据等专业技术人员匮乏，监管难度加大。

（二）依法行政能力有待提高。从事法治工作人员，基本上都为兼职，没有受过系统、专业的法律教育学习,专业素质不强。

（三）普法宣传形式有待丰富。结合医保职能加强法治宣传的力度还不够大，普法宣传教育的广度深度不够，针对性、实效性有待加强。

三、下一年度推进法治政府建设的主要安排；

（一）加强法治宣传。一是丰富宣传渠道，创新宣传方式，加强有关医疗保障领域的法律法规普及，切实提高干部职工、定点医药机构负责人和广大参保人的法治观念和守法意识。二是进一步强化医保法规及执法培训。通过集中培训与日常自学的方式，提高干部职工执法能力。三是大力宣传医保领域法律法规，创新开展医疗保障法规普法活动，将法律法规深入人心，形成人人守法的良好氛围。

（二）进一步加强医保基金监管。加强对定点医疗机构日常审核，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”，确保医保基金安全平稳运行。依托医保信息化建设，完善智能监控系统，提高管理服务水平和基金监管效率，进一步加大欺诈骗保惩处通报力度，有力提高震慑力。建立完善基金风险动态预警机制，推动基金使用从安全可控到高效利民转型。

（三）建立多部门联动机制，形成基金治理齐抓共管局面。加快推进“三医联动”，建立健全与卫健、市场监管、公安等部门的联合执法机制，推动医疗保障工作的法治化、常态化，提高医保基金的管理和使用效果，认真守护医保基金，管好人民“救命钱”。

四、其他需要报告的情况。

无。

                                  亳州市谯城区医疗保障局

                     2023年12月13日