关于对亳州市华佗中医院医保领域专项

整治现场检查发现问题的处理通报

亳州市华佗中医院：

按照《安徽省2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》要求，市医保局在第三方监管力量配合下成立专项检查组，于2023年8月2日,对亳州市华佗中医院骨科、心内、检查检验、康复理疗等重点领域2022年1月1日—2023年5月31日医保政策执行情况开展专项整治现场检查。经亳州市华佗中医院申诉，市医保局复核，发现亳州市华佗中医院存在超标准收费、多计费用、重复收费、串换项目收费、过度诊疗、违反医保限定支付范围用药等医保违规问题。现通报如下：

1. 医保违规问题

(一)超标准收费

1.该院将不可另外收费的“一次性使用吸痰包”、“一次性使用无菌注射针”、“一次性使用导尿包”等7种耗材另外收费并纳入医保报销，违反《安徽省医疗服务价格项目目录（2022版）》、《亳州市医疗服务价格项目目录（2022 版）》（以下简称《项目目录》）说明第4条“关于医疗器械与医用耗材，除外内容和说明中未明确规定可另外收费的，一律不得另外收费”规定，计786条，涉及违规医保基金6543元。

2.该院无进口试剂，收取“血浆D—二聚体测定（D—Dimer）”、“血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定”、“钙测定”等7项检验项目进口试剂加收费用，违反《项目目录》“无进口试剂，不得收取进口试剂加收费用”规定，计18276条，涉及违规医保基金104159.7元。

3.该院行“艾条灸治疗”时，是把艾条灸放置艾灸盒内，点燃艾条后，对准患者患处进行治疗，违反《项目目录》“艾条灸治疗”项目内涵：“手持点燃的艾条对施灸穴位或病灶实施灸疗”等规定。计3101条，涉及违规医保基金21360元。

4.该院行“大灸治疗”是先在患者背部或腰骶部放置吸汗巾，吸汗巾上放置艾灸装置，装置里放姜绒，姜绒上放置艾灸并点燃，不符合《项目目录》“大灸治疗”项目内涵规定，计31条，涉及违规医保基金3726元。

5.该院骨伤科行“直接灸治疗”是把艾灸饼放置于红外光灸疗仪中，开启仪器并放置患者患处进行治疗。违反《项目目录》“直接灸治疗”项目内涵：“根据病性、病情、患者体质和穴位等确定选用化脓灸或非化脓灸.....”等规定。计1480条，涉及违规医保基金15870元。

6.该院行“外周静脉营养输注”时，仅输注单独一种营养液。违反《项目目录》“外周静脉营养输注”是“将机体所需要的高营养混合液（指碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水等全营养混合液）遵医嘱通过外周静脉匀速注入机体内....等”规定。计5055条，涉及违规医保基金190400元。

7.该院行“康复评定”时，康复评定量表只有1-2名专业人员签名，并收取此项费用。违反《项目目录》“康复评定”计价说明“评定由3名以上专业人员开展”规定，计14条，涉及违规医保基金420元。

(二)多计费用

8.该院病历资料中手术记录显示“阴道前后壁修补术”为1次，但收费清单上显示收取2次，多计此项费用，计1条，涉及违规医保基金841元。

9.该院病历资料中手术记录显示“阴式全子宫切除术”为1次，但收费清单上显示收取2次，多计此项费用，计1条，涉及违规医保基金1042元。

(三)重复收费

10.该院违反《项目目录》规定，收取“动态心电图”，同时收取“心率变异性分析”费，计486条，涉及违规医保基金26244元。

11.该院收取“人工晶体度数测量”，同时收取“角膜曲率测量”费。违反《项目目录》“人工晶体度数测量”项目内涵：“输入角膜曲率的结果，计算机分析”规定。计770条，涉及违规医保基金13860元。

（四）串换项目收费

12.该院行“红外线治疗”时，串换收取“红光治疗”项目费用，每次收取27元，违反《项目目录》规定。保留“红外线治疗”收费8元/次，计263条，涉及违规医保基金3591元。

13.该院行医保不予支付项目“同步远程病理会诊”时，串换收取医保可支付项目“疑难病理会诊”费用，违反《项目目录》“将不予报销的项目串换为可报销费用，并纳入医保结算”规定。计3条，涉及违规医保基金810元。

(五）过度诊疗

14.该院对无冠心病、急性冠脉综合症、心力衰竭、心肌梗死、肺动脉栓塞、慢性肾病等疾病诊断的患者，进行“血清肌钙蛋白Ⅰ”测定，并纳入医保结算。违反《全国临床检验操作规程》“血清肌钙蛋白Ⅰ测定”相关规定。计862条，涉及医保基金27360元。

15.该院对无冠心病、急性冠脉综合症、心肌梗死等疾病诊断的患者，进行“血清肌红蛋白”测定，并纳入医保结算。违反《全国临床检验操作规程》“血清肌红蛋白”相关规定。计275条，涉及违规医保基金4770元。

16.该院对无糖尿病肾病、高血压肾病、肾功能不全、慢性肾病、尿毒症、急性心肌衰竭、肾移植术后排斥等疾病诊断的患者，进行“血清胱抑素（Cystatin C）”测定，并纳入医保结算。违反《全国临床检验操作规程》“血清胱抑素（Cystatin C）测定”相关规定。计2653条，涉及违规医保基金56083元。

17.该院对无心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、肿瘤等疾病诊断的患者，进行“血浆D—二聚体测定（D—Dimer）”测定，并纳入医保结算。违反《全国临床检验操作规程》“血浆D—二聚体测定（D—Dimer）”相关规定。计 2729条，涉及违规医保基金86076元。

18.该院对无甲状腺功能异常、肾功能不全、骨瘤、骨质疏松、代谢性酸中毒等疾病诊断的患者，进行“无机磷”测定，并纳入医保结算。违反《全国临床检验操作规程》“无机磷测定”相关规定。计15283条，涉及违规医保基金62149.5元。

19.该院对无消化道出血（溃疡病、肠结核、伤寒、钩虫病等）、消化道恶性肿瘤等疾病诊断的患者，进行“隐血试验（OB）”测定，并纳入医保结算。违反《全国临床检验操作规程》“隐血试验（OB）”相关规定。计3598条，涉及违规医保基金17840元。

20.该院对无冠心病、脑血管病、肾病综合征、未控制的糖尿病、活动性肝炎和肝功能低下等患者，行“血脂四项”检查时，同时又做了“血清载脂蛋白（AI、B）”两项检测，并纳入医保结算。违反《全国临床检验操作规程》“血清载脂蛋白（AI、B）测定”相关规定。计910条，涉及违规医保基金10935元。

（六）违反医保限定支付范围用药

21.该院违反《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》“注射用重组人尿激酶原”“限急性心肌梗死发病12小时内使用”规定，使用该药品并纳入医保结算，计8条，涉及违规医保基金16764元。

22.该院违反《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》“蔗糖铁注射液”“限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者”规定，使用该药品并纳入医保结算，计129条，涉及违规医保基金2751元。

（七）进销存问题

23.单价126元的“空心纤维透析器”，实际出库量636个，医保结算显示使用1282个，医保结算数量超出库量646个，涉及违规医保基金81396元。

以上问题涉及违规医保基金共计754991.2元。

二、处理情况

根据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》等有关规定，处理如下：

（一）追回该院违规医保基金754991.2元。对串换项目收费处违规费用30%的违约金，计1320.3元；对过诊疗处违规费用20%的违约金。计53042.7元。合计809354.2元。限一周内返还至市医保专用基金账户（账户名称：亳州市医疗保障综合服务管理中心，开户行：中国工商银行股份有限公司亳州魏武支行，账号：1318272729000023443）。

（二）约谈该院主要负责人，并对亳州市华佗中医院医生高雪超、刘新、陶永朋、周璐、冯千里各扣除医保医师管理积分2分。

（三）责令该院对上述违规问题进行全面整改，自查自纠，举一反三，规范诊疗行为，合理收费，建章立制。

（四）上述违规问题建议由区医保局通报至区卫健委及驻区卫健委纪检监察组。