关于对亳州市中医院医保领域专项整治

现场检查发现问题的处理通报

亳州市中医院：

按照《安徽省2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》要求，市医保局在第三方监管力量配合下成立专项检查组，于2023年7月31日,对亳州市中医院骨科、心内、检查检验、康复理疗等重点领域2022年1月1日—2023年5月31日医保政策执行情况开展专项整治现场检查。经亳州市中医院申诉，市医保局复核，发现亳州市中医院存在超标准收费、重复收费、串换项目收费、过度诊疗、违反医保限定支付范围用药等医保违规问题。现通报如下：

1. 医保违规问题

(一)超标准收费

1.该院将不可另外收费的“连通板”、“推注器”、“造口皮肤保护膜”、“医用固定带”等4种耗材另外收费,并纳入医保报销。违反《项目目录》说明第4条“关于医疗器械与医用耗材，除外内容和说明中未明确规定可另外收费的，一律不得另外收费”规定，计1064条，涉及违规医保基金37022.92元。

2.该院行“直接灸治疗”是用点燃的艾灸条放在艾灸盒里，放在患者对应穴位进行治疗。违反《项目目录》“直接灸治疗”项目内涵：“根据病性、病情、患者体质和穴位等确定选用化脓灸或非化脓灸.....”等规定。计1327条，涉及违规医保基金38517元。

3.该院康复科、针灸科行“艾条灸治疗”时，是用特质的艾灸盒，盒内放入点燃的艾条，将艾灸盒放置于患者患部进行治疗。违反《项目目录》“艾条灸治疗”项目内涵：“手持点燃的艾条对施灸穴位或病灶实施灸疗”等规定。计962条，涉及违规医保基金3839元。

4.该院行“保护性隔离护理”时，医护人员未穿隔离衣，戴手套，只进行手部消毒，且患者用物，仅出院后一次性终末消毒，病房也未每日进行紫外线空气消毒，并且允许家属正常陪护及探视。违反《项目目录》“保护性隔离护理”项目内涵：“指用于抵抗力低或极易感染患者的护理。了解患者病情及血象，评估病情及合作情况等，洗手，戴口罩、帽子，穿隔离衣，戴手套，做好解释取得配合，注意保护患者，患者用物经消毒后带入房间，餐具每日消毒，便后清洁肛门，每日房间紫外线空气消毒，定期做隔离环境的细菌学采样检测，限制探视”规定，计283条，涉及违规医保基金7163元。

5.该院违反《项目目录》“甲胎蛋白测定(AFP)”“进口设备和试剂加收100%”、“血清低密度脂蛋白胆固醇测定”“进口试剂加收100%”收费规定，未使用进口试剂检测，按进口试剂加收费用，计2125条，涉及违规医保基金25958元。

6.该院违反《项目目录》“四、经血管介入含局麻”本类说明“4.介入治疗原则上以经一根血管的介入治疗为起点，每增加一根血管的治疗按20%加收”规定，收取“经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）”费，同时收取“经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）”费时，未按20%收取“经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）”费用，计24条，涉及违规医保基金51840元。

7.该院收取“经皮冠状动脉内支架置入术(STENT)”费，同时收取“经皮冠状动脉内溶栓术”费时，“经皮冠状动脉内溶栓术”未按“每增加一根血管的治疗加收原收费标准的20％”规定进行收费，而是按原价收取。违反《项目目录》“四、经血管介入含局麻”本类说明“4.经血管介入治疗以经一根血管的介入治疗为起点，每增加一根血管的治疗加收原收费标准的20％”规定。计23条，涉及违规医保基金54648元。

(二)重复收费

8.该院违反《项目目录》等规定，参照国家医疗保障局办公室关于印发《骨科高值医用耗材专项检查工作指南(2023版)》等3个工作指南的通知规定，该院收取“血管介入”治疗类费用，同时收取“C型臂术中透视”费,计2530条，涉及违规医保基金354926元。

9.该院收取“脊柱椎间融合器植入植骨融合术”费，同时收取“脊髓和神经根粘连松解术”或“椎管扩大减压术”费。违反《项目目录》“脊柱椎间融合器植入植骨融合术”项目内涵：含“脊髓神经根松解、椎板切除减压、脊髓探查、骨折切开复位”规定。计11条，涉及违规医保基金21055元。

10.该院收取“人工全髋关节置换术”费，同时收取“关节滑膜切除术(大)”费。违反《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版）“全髋人工关节置换术”项目内涵“切除病变髋关节，置换髋关节人工假体切开，.........”等规定，计8条，涉及违规医保基金5700元。

11.该院收取“人工膝关节表面置换术”或“人工膝关节绞链式置换术”费，同时收取“关节滑膜切除术(大)”费。违反《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版）“全膝人工关节置换术”项目内涵“切除病变膝关节关节面，松解、修复病变的关节软组织，.......”等规定。计7条，涉及违规医保基金4987.5元。

12.该院收取“颅内血肿清除术”费，同时收取“去颅骨骨瓣减压术”费。违反《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版）“颅（脑）内血肿清除术”项目内涵：“消毒铺巾，切皮，双极止血，气钻或电钻颅骨钻孔，铣刀取下骨瓣，切开硬脑膜，显微镜下清除脑内血肿”规定。计15条，涉及违规医保基金11400元。

13.该院收取“动态心电图”，同时收取“心率变异性分析”费。参照国家医保局飞行检查典型案例（2022年四川省违规案例），收取“动态心电图”费，不得再收取“心率变异性分析”费。计905条，涉及违规金额54300元。

14.该院心血管科行“冠状动脉造影术”时医护人员未进行沟通导致重复收取此项费用，计1条，涉及违规医保基金1620元。

15.该院收取“缩窄性腱鞘炎切开术”费，同时收取“局部浸润麻醉”费。违反《项目目录》“缩窄性腱鞘炎切开术”项目内涵：“麻醉下指横纹处切开皮肤，钝性分离腱鞘，切开，彻底松解，缝合切口”规定。计6条，涉及违规金额300元。

16.该院违反《项目目录》“经血管介入含局麻”规定，收取“经血管介入”治疗类费用，同时收取“局部浸润麻醉”费，计11条，涉及违规医保基金210元。

（三）串换项目收费

17.该院行“胎心监测(监护)”时，串换收取“胎儿心电图”项目收费，每次收取20元。违反《项目目录》规定。保留胎心监测收费5元/次，计392条，涉及违规医保基金5370元。

18.该院行“中药熏洗治疗”时，串换收取“中药蒸汽浴治疗”项目收费，每次收取47元。违反《项目目录》规定，保留中药熏洗治疗收费38元/次，计6082条，涉及违规医保基金31797元。

19.该院将“葡萄糖测定”项目串换为“电脑血糖监测”项目收费，每次收取15元。违反《项目目录》规定，保留“葡萄糖测定”收费5元/次，计55条，涉及违规医保基金350元。

(四)过度诊疗

20.该院对无冠心病、急性冠脉综合症、心力衰竭、心肌梗死、肺动脉栓塞、慢性肾病等疾病诊断的患者，进行“血清肌钙蛋白Ⅰ”测定，并纳入医保结算。违反《全国临床检验操作规程》“血清肌钙蛋白Ⅰ测定”相关规定。计1288条，涉及违规医保基金171304元。

21.该院对无糖尿病肾病、高血压肾病、肾功能不去、慢性肾病、尿毒症、急性心肌衰竭、肾移植术后排斥等疾病诊断的患者，进行“胱抑素C”测定，并纳入医保结算。违反《全国临床检验操作规程》“胱抑素C”相关规定。计702条，涉及违规医保基金18954元。

22.该院对无胰腺炎、胰腺癌、胆石症等疾病诊断的患者，进行“血清淀粉酶”检测，并纳入医保结算。违反《全国临床检验操作规程》“血清淀粉酶”相关规定。计416条，涉及违规医保基金4160元。

23.该院对无深静脉血栓、弥散性血管内凝血、肺栓塞、溶栓治疗有效的观察指标等疾病诊断的患者，进行“血浆D-二聚体”测定，并纳入医保结算。违反《全国临床检验操作规程》“血浆D-二聚体测定”相关规定。计1222条，涉及违规医保基金69654元。

（五）违反医保限定支付范围用药

24.该院违反《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》“单硝酸异山梨酯（注射剂）”“限无法口服硝酸酯类药物的患者”规定，使用该药品并纳入医保结算，计140条，涉及违规医保基金3582.6元。

25.该院违反《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》“注射用重组人尿激酶原”“限急性心肌梗死发病12小时内使用”规定，使用该药品并纳入医保结算，计3条，涉及违规医保基金3048元。

26.该院对非抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水且白蛋白高于30g/L的患者，使用“人血白蛋白（注射剂）”，并纳入医保结算。违反《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》“人血白蛋白（注射剂）”限“抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L”规定。计18条，涉及违规医保基金3920元。

 以上问题涉及违规医保基金共计985626.02元。

二、处理情况

根据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》等有关规定，处理如下：

（一）追回该院违规医保基金985626.02元，对串换项目收费处违规费用30%的违约金，计11255.1元；对过度诊疗处违规费用20%的违约金，计52814.4元。合计1049695.52元，限一周内返还至市医保专用基金账户（账户名称：亳州市医疗保障综合服务管理中心，开户行：中国工商银行股份有限公司亳州魏武支行，账号：1318272729000023443）。

（二）约谈该院主要负责人，并对亳州市中医院医生冯志强、王祖亮、李春雷、王建勋、王宇翔、周博各扣除医保医师管理积分2分。

（三）责令该院对上述违规问题进行全面整改，自查自纠，举一反三，规范诊疗行为，合理收费，建章立制。

（四）上述违规问题建议由市医保局通报至市卫健委及驻市卫健委纪检监察组。