《谯城区2023年城乡居民基本医疗保险基金医共体预算实施方案》

近日，谯城区印发了《谯城区2023年城乡居民基本医疗保险基金医共体预算实施方案》，让我们一起来看主要内容是什么吧？

1.问：《方案》的政策背景是什么？

答：依据《安徽省人民政府办公厅关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》（皖政办〔2017〕57号）、《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）、《安徽省医疗保障局安徽省卫生健康委员会安徽省财政厅关于印发<安徽省基本医保区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作指导方案>的通知》（皖医保秘〔2021〕9号）、亳州市医保局《关于2020年度城乡居民基本医疗保险基金预算管理工作的通知》及《关于调整谯城区紧密型医共体牵头及成员单位的通知》（谯政秘〔2021〕64号）等文件精神，结合我区实际起草。

2.问：《方案》的出台目的是什么呢？

答：为推进医保支付方式改革，健全利益调控机制，提高区域医疗服务资源配置和使用效能，加快推进分级诊疗机制，促进医疗机构做好合理用药、合理收治，有效控制成本，更好地提高医保资金使用效益，根据年度惯例制定《谯城区2023年城乡居民基本医疗保险基金医共体预算实施方案》。

3.问：《方案》的整个起草过程是怎样的？

答：谯城区医保局严格遵照《安徽省人民政府办公厅关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》、《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》、《安徽省医疗保障局安徽省卫生健康委员会安徽省财政厅关于印发<安徽省基本医保区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作指导方案>的通知》及亳州市医保局《关于2020年度城乡居民基本医疗保险基金预算管理工作的通知》等文件精神，成立居民医保基金预算管理领导小组，全程指导落实预算管理政策。多次召开区财政、区卫健、医保监督员、医共体成员、民营医院、参保人员等公众参与、专家论证的专题会议。起草了《谯城区2023年城乡居民基本医疗保险基金医共体预算实施方案（征求意见函）》，向区财政局、区卫健委等相关部门征求了意见，认真听取多方建议，通过区司法局合规性审核后，最终定稿《谯城区2023年城乡居民基本医疗保险基金医共体预算实施方案》。经区政府常务会议研究通过后，正式下发。                         4、问：《方案》里具体有哪些主要内容？

答：一是居民医保医共体当年资金总额为128161.57万元。2023年参保人口按1373329人预算，筹资标准990元/人，当年筹资总额135959.57万元。按当年新增筹资部分提风险金（暂计1000万元）后，剩余资金的5%上划为市级统筹资金6798万元、95%为医共体包干资金总额，计128161.57万元。

二是医共体包干资金用于区内定点医疗机构预算支出和其他专项资金支出。其他专项资金主要包括血液透析及血友病等特殊病资金、协议期内国家谈判药品资金（含双通道药房购药）、大病保险资金、家庭医生医保补助资金、异地就医结算资金等，专项资金不足时从医共体预算资金总额或市级统筹资金中补足，有结余的，参与医共体考核决算。区内定点医疗机构预算支出主要用于支付区内协议医疗机构（含牵头医院、成员单位和体外协议医疗机构）门诊、慢特病、住院等居民医保报销费用预算管理。

5.问：《方案》里具体有哪些工作任务？

答：一是开展居民医保医共体基金总额预算管理。印发《谯城区2023年城乡居民基本医疗保险基金医共体预算实施方案》，医保基金以收定支，按季预拨、专款专用、年终决算。医保基金对区域内3个医共体实行按参保人口总额预算包干支付。3个医共体牵头医院结合本医共体资金量，成员单位、非成员单位近年度医保资金使用情况，开展二级预算，明确具体医疗机构年度使用额度。

二是执行总额预算，加强基金监管。区医保局按季度将医共体预算资金压茬预拨到牵头医院专用账户，包干使用，专款专用，年终决算。牵头医院在二级预算基础上可对成员单位预拨部分资金，按月对成员单位及体外预算单位发生的医药报销费用进行审核并及时拨付（原则上20个工作日内完成），按季度或每半年结算一次。牵头医院要加强日常巡查、重点督查及病历评审，减少不合理资金支出，强化基金监管。

三是开展绩效考核，完成年终决算。区医保局制定考核办法，综合考虑医保基金运行和区域点数法总额预算和按病种分值付费运行情况，根据基金收入、DIP医保基金支出，结合协议管理、考核评价等因素，开展年度清算，计算结余留用或超额补偿金额，确定各医共体或定点医疗机构的年度医保基金支付金额，依据考核结果进行资金决算拨付。3个医共体牵头医院再结合本医共体运行情况进行二级决算拨付。

6.问：《方案》希望达到什么样的目标？

答：居民医保基金对医共体实行按参保人口总额预算包干支付，以收定支，按季预拨、专款专用、年终决算。在考核基础上结余留用、超支原则不补（对紧密型医共体实行合理超支分担），有序推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（即DIP）方式开展住院医疗费用结算，确保居民医保基金运行平稳、收支平衡，争取略有结余。

7.问：《方案》有哪些创新举措呢？

一是医保基金对医共体实行总额预算结合住院DIP支付（区域点数法总额预算和按病种分值付费）。医保基金包干支付、结余考核留用、超支原则不补。适时开展区域点数法总额预算和按病种分值付费管理。按“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”等原则，全市所有开展住院服务的定点医疗机构住院病例全部纳入DIP支付范围。将DIP付费与医共体总额预算相衔接。

二是医保基金实行二级预算管理。区医保局将医保基金按参保人口对三个医共体实行总额预算；三个医共体对牵头医院、成员单位（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）及发生相关医保结算业务的其他医疗机构按一定的综合指标进行医保报销总额预算。

三是医保基金实行共管账户管理。三个医共体牵头医院在设立医共体医保资金专用账户基础上，通过双U盾、双印鉴章等模式，建立医共体医保资金共管账户工作机制，3个医共体专用账户拨付的每一笔资金，均需经医保局U盾复核后才能支付资金，从而确保账户资金安全。

四是开展医共体牵头医院为管理主体的《创新医保目录内国家谈判药品“双通道”管理模式。依据最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内“双通道”药品目录，落实牵头医院“谈判药品临床合理使用第一责任人”主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，建立院内外医保电子处方“双通道”流转机制，将“双通道”定点药店（永康大药房杜仲路店、德信行大药房健康店）医保结算的“双通道”处方费用纳入医共体统筹管理。

8.问：《方案》的保障措施和下一步工作是什么？

答：一是加强医共体医保基金管理。为规范医共体管理，保障医共体基金运行，亳州市人民医院、亳州市中医院和华佗中医院医共体按照要求完善医共体理事会；二是建立DIP支付相关监管机制，加强事前、事中、事后管理力度。三是完善监督检查方式、强化定点医疗机构监管和费用控制。区医保局、医共体、商业保险经办机构等要通过医疗巡查、飞行检查、驻院监督、病例评审有效方式，强化定点医疗机构监管和费用控制。

9.问 ：《方案》的执行会影响公众（参保患者）的医保报销比例和实际报销金额吗？

答：不影响公众（参保患者）的医保报销比例和实际报销金额，但会使医师收治更合理、诊疗更规范、医保资金使用更高效。

10.问：如果想要了解更多内容有哪些政策咨询途径呢？

答：解读机关：谯城区医保局

联 系 人：赵莉

联系方式：5388732