谯城区医保局2022年度工作总结和2022年工作计划

2022年，谯城区医保局在区委区政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在省、市医保局的精心指导下，紧盯年初目标任务，团结一致、攻坚克难，较好完成了既定目标任务。现将2022年工作开展情况总结如下。

一、2022年工作完成情况

（一）坚持政治引领，全面加强党的建设，不断深化党对医保工作的领导

一是切实强化机关党建工作。严格规范党内政治生活，认真落实“三会一课”、主题党日、谈心谈话等组织生活制度，全面实行机关党支部与基层结对共建，树立“党要管党、从严治党”鲜明政治导向。二是充分发挥党支部和党员在疫情防控中的战斗堡垒及先锋模范作用，组织党员志愿服务队支援利辛县疫情防控工作，深入汤陵街道五里社区、薛阁街道站前社区开展疫情防控志愿服务活动，全力以赴帮助社区解决疫情防控工作中的问题。三是抓牢抓实意识形态管理。健全工作机制，加强宣传教育和网络安全，确保干部队伍信念坚定、旗帜鲜明。四是持续加强党风廉政建设。开展每月观看警示教育片、不定期个别同志提醒谈话和集中主体谈话等活动。抓实重点领域防控，针对局各股室、服务窗口等重点领域实施经常性重点监督，严把医保审核、资金拨付等流程规范，加强医疗保障系统行风、党风廉政建设。

（二）基金运行总体平稳

一是城乡居民基金运行情况。2022年，全区城乡居民参保人员141.06万人，基金收入133152.32万元，其中个人缴费收入45139.94万元，财政补助收入87507.48万元。全区城乡居民基金支出131767.51万元，占筹资总额的98.96%，医保基金运行总体平稳。

二是职工医保基金运行情况。2022年全区职工医保参保6.9万人，其中在职5.6万人，退休1.3万人。全区职工医保收入30700万元，其中统筹基金收入（含生育保险基金）20987万元，个人账户收入9713万元，医疗救助收入886万元，公务员补助收入4.3万元。职工医保支出22492万元，占同期基金征缴额的73%。医保基金待遇（含统筹基金）支出12889万元、个人账户支出9603万元、医疗救助资金支出830万元、公务员补助支出57万元。

（三）经办服务能力持续提升

一是积极推行综合柜员制，打造医保服务新模式。着力打造“线上一网办、线下一窗办”的线上线下一体化服务体系，避免群众多跑路、跑错路，持续提升医保经办服务水平。2022年办事大厅受理业务19615余件，接待办事群众3.2万余人次，群众好评率100％。二是不断深化“互联网＋医保服务”，推动线上业务办结。开通异地就医备案、医保关系转移接续、慢特病办理等线上服务功能，实现医保服务事项“网上办、掌上办”。三是健全基层医保服务体系。依托乡镇、村（社区），在全区24个乡镇（街道办事处）设立医保办，275个村(社区)设立医保站，基层从事医保经办服务人员650余人，不断推进医保经办服务网络全覆盖。

（四）医保信息化建设积极推进

一是率先在全市两定机构试行“刷脸就医”服务。全区二级以上公立医院、24家定点零售药店、26家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开展医保电子凭证刷脸支付全流程业务，方便基层老百姓就医。二是成功在亳州市人民医院、亳州市华佗中医院试行开展医保移动支付应用试点，实现参保人无需到缴费窗口，直接线上支付。三是在亳州市人民医院、市中医院、华佗中医院等6家二级及以上医疗机构实现电子医保凭证全流程应用。四是实现谯城区医保综合服务办事大厅8个办事窗口全部“一码通办”。

（五）持续巩固拓展脱贫攻坚成果

一是动态监测，信息共享。区民政、乡村振兴、医保部门建立信息交换动态调整机制，按月共享脱贫人口动态调整数据。全区脱贫人口57727人实现应保尽保。二是建立健全因病致贫返贫风险监测预警工作机制。定期筛查居民医疗费用开支在1万元以上人员名单反馈乡村振兴部门。今年以来，谯城区共筛查出居民医保个人自付1万元以上人员14024人。三是落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度，做实三重保障与乡村振兴政策宣传，提升政策知晓率。      

（六）稳步推进医保民生工程

2022年全年，全区城乡居民医疗总费用200647.32万元，基本医保支出107365.65万元，大病保险支出16604.11万元，政策范围内住院费用报销比例达80.43%；医疗救助支出资金10774.69万元，充分发挥医疗救助兜底保障作用，筑牢因病致贫返贫的“防火墙”。

（七）深化医保支付方式改革

1.开展居民医保日间病床试点。选择14个中医、西医常见病种，在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按照“三规范”（规范专区设置、信息登记、诊疗目录）设立日间病床专区和日间病床床位。2022年日间病床累计就诊16369人次，同比上升,772人次，医药总费用168.72万元，基金支付1359.98万元，报销比83.5%，较普通住院报销比提高了3.07%，实现了参保群众得实惠，基层医疗机构得发展的目标。

2.开展慢性病按人头付费试点。谯城区通过合理干预将高血压、糖尿病控制在初期阶段，引导医疗机构从“控费用”向“控成本”转变，目前已在全区25家试点单位开展，共有72830人纳入试点管理，2021年度该类人群医保基金使用1.97亿元，同比基金支出下降2.6%，基金支出符合预期目标。2022年度慢性病管理预算资金2.78亿元，试点取得了良好的预期效果。

（八）持续强化医保基金监管

2022年我局通过对协议医药机构现场检查及数据审核，追回违规医保资金1037.4万元，约谈101家次医药机构负责人、暂停73家次医药机构医保结算关系。2021年全区各级定点医疗机构住院次均费用4591.81元，2022年全区各级定点医疗机构住院次均费用3732.3元，住院次均费用下降18.72%，全区定点医疗机构诊疗服务行为逐步规范，医药行业自律性不断增强。

2022年，谯城区医保中心先后被授予“亳州市三八红旗集体”“安徽省医保经办服务示范点”等荣誉称号，同时被省医保局推荐申报“全国医保经办服务示范点”。

 二、工作中存在的困难与问题

2022年区医保局各项工作虽然取得了一定的成绩，但是也存在一定的问题：一是医保经办服务人员力量薄弱，基层医保经办队伍进一步有待加强。目前医保经办业务量较大，医保中心人员力量薄弱，专业人才匮乏，难以满足新形势下医保经办服务工作需要。全区医保站无独立编制，经办人员多数身兼数职，按照省局要求，28项医保服务事项应全部下沉至乡镇医保站、村医保办，由于人员流动，导致医保业务工作开展难度较大。二是监管力量薄弱。面对全区近150余万人的医疗保障服务和793家协议医药机构，点多面广，监管难度大。基金监管涉及的医学、药学、财务、大数据等多个专业的人员明显不足，相关业务能力急需提高。

三、2023年的重点工作任务

（一）全力推进全民医保。合理设定参保扩面目标，依法依规强化职工参保，多措并举推动居民参保，确保征缴工作有的放矢、顺利开展。加强与财政、卫生健康、税务等部门的沟通合作，不断提升医保基金保障能力和抗风险能力，确保市级统筹工作顺利实施，进一步巩固提高基本医疗保险参保覆盖率。

（二）保障医保待遇。加强对定点医疗机构日常审核，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”，确保医保基金安全平稳运行。对符合条件的依申请救助人员，及时进行待遇拨付，切实减轻参保群众负担。

（三）深化经办管理。加强医保信息化工作建设，推进实现让数据多跑路，群众少跑腿，让群众和企业享受到更加便捷、更加高效的医保服务。深化医保支付方式改革，落实好各项医疗保障待遇，切实减轻患病群众负担，让群众真正享受医保红利。

（四）优化医保服务。深入开展“医保服务示范点”建设，组织开展医保经办政务服务练兵比武活动，进一步补短板、强弱项；加强问题整改落实，建立健全制度机制，推进医保服务标准化、规范化，提升群众的获得感、幸福感和安全感。

（五）进一步提升智能监管水平。完善智能监控系统，提高管理服务水平和基金监管效率。完善参保人员死亡信息共享机制。对接民政、公安等部门，谋划死亡人员参保信息定期筛查比对、信息共享机制，按月推送数据至医保部门。

（六）认真开展监督内审工作。坚持以“围绕中心、服务大局”的思想为指导，以保障医保基金安全为依据，把促进管理、增进服务、防范基金风险、提高基金安全性能、提高工作的执行力作为加强医疗保障经办机构内部管理与监督的重要抓手，通过有效监督约束，确保为群众提供更优质更便捷的医保经办服务，不断提升群众的获得感和满意度。

                        2023年1月6日