谯城区“2024·6·23”一般机械伤害事故调查报告

谯城区“2024·6·23”一般机械伤害事故调查报告

谯城区“2024·6·23”一般机械伤害事故调查组

 

2024年6月23日，位于谯城经开区的中联重科新材料科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，谯城区政府成立了由区应急、公安、总工会、住建、谯城经开区管委会等单位人员组成的事故调查组，同时邀请区纪委监委派人参与，对事故有关情况进行了调查。

一、事故单位和相关人员概况

（一）事故单位概况

事故单位系亳州中联重科新材料科技有限公司，该公司位于谯城区古井大道以东、望州路以西、文帝路以北、藿香路以南，占地53000平方米，2022年1月份成立，法定代表人张鹏。

该公司经营范围：一般项目：新材料技术研发；水泥制品制造；水泥制品销售；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑防水卷材产品制造；轻质建筑材料制造；非金属矿物制品制造；建筑用石加工；涂料制造（不含危险化学品）；建筑工程用机械制造；建筑材料生产专用机械制造；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）。

（二）事故相关人员概况

1、陈*，男，汉族，现年37岁，本科文化程度，家住湖北省黄冈市麻城市金丰国际生态城，系中联重科新材料科技有限公司厂长，主持工作。

2、韩*，男，汉族，现年35岁，大专文化程度，家住亳州市涡阳县碧桂园公园天下小区，系亳州中联重科新材料科技有限公司兼职安全员。

3、李**，男，回族，现年32岁，大专文化程度，家住谯城区紫苑花园B3一单元，系亳州中联重科新材料科技有限公司生产班组长。

4、孙**（死者），男，汉族，43岁，家住谯城区十八里镇何营自然村，系亳州中联重科新材料科技有限公司职工。

二、事故发生经过及应急救援情况

2024年6月23日晚上7时左右，亳州中联重科新材料科技有限公司生产班组长李朋朋接到物流调度订单，需要加班生产，李朋朋电话通知朱旭（因饮酒没来公司）、孙德法到厂加班，晚上8时左右，李朋朋先进入车间做生产准备工作，孙德法在生产线传输带旁观察机器运行，晚上8：38孙德法在将传输带剔除的不合格产品重新搬到传输带上时，左臂连同上身被传输带卷入整包机下。孙德法大声呼救，但因机器噪声较大，同班的生产班组长李朋朋未听到呼救声，直到8：46，李朋朋才发现这一情况，随后摁下了传输带急停按钮，然后拨打了120和119，电话挂断后，李朋朋联系厂家，把机器升起来了，李朋朋询问120怎么急救后，对孙德法做了心肺复苏、人工呼吸。救护车到来后，将孙德法送到亳州市中医院抢救，当晚10：45左右，抢救无效死亡。                          

三、善后处置

2024年6月23日22点45分，接到亳州中联重科新材料科技有限公司安全员韩旭报告。报告称该公司员工孙德法（谯城区十八里镇十八里社区何营村人）因违章操作导致机械外伤，被120送到亳州市中医院，22时45分因伤势过重，不治死亡。事故发生后，谯城经开区管委会分管负责同志在当晚安排专人负责指导企业、配合相关单位进行善后处置工作。

6月24日，谯城经开区管委会负责同志及有关工作人员到达事发单位（亳州中联重科新材料科技有限公司）约谈企业分管负责人。6月24日经开区管委会会同花戏楼派出所、亳州中联重科新材料科技有限公司相关负责人，对孙德法父母及亲属进行安抚，协调解决安葬及善后相关事宜。6月25日经协商达成赔偿事宜，共计赔偿174万元。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1、直接原因

孙德法安全意识淡薄，未佩戴安全防护用品，违规作业，其行为是造成该事故发生的直接原因。

2、主要原因

亳州中联重科新材料科技有限公司，安全生产主体责任落实不到位，生产车间安全管理不到位，安全教育培训不到位，教育督促作业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程不力，事故隐患排查整改不到位，生产设备缺少安全防护设施。

3、间接原因

谯城经开区管委会在属地安全监管过程中监督检查不全面，属地监管责任履行不到位；主管部门履行行业监管责任不到位是事故发生的间接原因。

（二）事故性质

调查组经现场勘察、调查取证和分析研究后认为：该事故是因生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，公司主要负责人及安全管理人员未履行安全生产职责，孙德法在作业过程中，安全意识淡薄、违规作业等原因而造成的生产安全责任事故。

五、对事故相关单位和人员的责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究的人员

孙德法，安全意识淡薄，未佩戴安全防护用品，违规作业。鉴于其在事故中已死亡，建议对其责任不再追究。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.陈威，作为亳州中联重科新材料科技有限公司主要负责人，没有认真履行岗位职责，安全生产管理存在盲区和漏洞，隐患辨识不清，排查不彻底，没有督促检查并及时消除存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）款规定，对事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款，建议由区应急管理部门依法给予其行政处罚。

2.韩旭，作为亳州中联重科新材料科技有限公司安全管理人员，没有认真履行岗位职责，对生产车间隐患辨识不清，排查不彻底，未及时消除车间存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）款之规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由区应急管理部门依法给予其行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

亳州中联重科新材料科技有限公司，安全生产主体责任落实不到位，生产车间安全管理不到位，安全教育培训不到位，教育督促作业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程不力，事故隐患排查整改不到位，没有及时消除车间存在的隐患，其行为对于事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由区应急管理部门依法给予其行政处罚。

（四）建议给予通报批评的单位

1.谯城经开区管委会,对管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查不全面，属地安全生产管理责任履行不到位,建议由区安委会在全区范围内给予其通报批评。

2.谯城区工信局，作为该公司主管部门，履行行业监管职责不到位，建议由区安委会在全区范围内给予其通报批评。

六、事故防范措施

本起事故集中暴露出当前安全生产存在的突出问题，主要表现为：企业安全生产主体责任落实不到位，未能认真开展隐患排查和整治，从业人员违章作业，安全防护措施不到位，从业人员安全意识薄弱，事故防范能力差。针对上述问题，提出如下防范措施。

（一）亳州中联重科新材料科技有限公司

要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，认真落实企业安全生产主体责任；要严格执行有关法律法规要求，加强从业人员岗前安全生产培训。要严格教育和落实从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝“三违”行为，对从业人员逐级进行安全技术教育及交底，落实所有安全技术措施和劳动防护用品。要认真组织召开事故分析会，深刻吸取事故教训，并对相关责任人员进行处理，杜绝同类事故再次发生。

（二）谯城经开区管委会

要认真组织召开事故警示教育会，深刻吸取事故教训，举一反三，督促辖区企业落实企业安全生产主体责任和深入开展生产安全隐患排查治理工作，预防各类事故的发生。要对辖区内企业开展一次横向到边、纵向到底的安全隐患大排查。对存在事故隐患的企业，要及时督促整改到位，防范各类生产安全事故的发生。

（三）区工信局

要认真组织召开事故警示教育会，深刻吸取事故教训，举一反三，督促指导全区规模以上工业企业加强安全生产管理工作，开展安全生产法律法规、安全生产知识的学习和宣传教育活动，落实企业安全生产主体责任和深入开展生产安全隐患排查治理工作，预防各类事故的发生。

七、附件

   （一）询问笔录

1.陈威的询问笔录

2.韩旭的询问笔录

3.李朋朋的询问笔录

4.王晓东的询问笔录

5.卢若飞的询问笔录

（二）其他相关材料

1.亳州中联重科新材料科技有限公司《营业执照》

2.亳州中联重科新材料科技有限公司与孙德法家属签的《协议书》

3.《关于成立亳州中联重科新材料科技有限公司安全管理组织架构的通知》、《关于任命主要负责人的通知》、《关于任命安全生产管理人员的通知》

4.2024年6月23日现场视频资料